Според бруто домашниот производ (БДП) по глава на жител, Македонија се рангира на самото европско дно. Една од основните слабости на здравствениот систем е ниското ниво на средства што од БДП се одвојуваат за здравствената заштита – само околу 7,5% (податок за 2023 година). Тоа ниво е недоволно за квалитетна здравствена заштита.
Имаме повеќе болници отколку што се потребни според демографските параметри. Болничките капацитети во внатрешноста на земјата се недоволно искористени, дури под 60 отсто, се само дел од дијагнозите за македонското здравство на д-р Даниловски, епидемиолог, универзитетски професор и поранешен министер за здравство.
Здравствениот систем веќе подолго време е во длабока криза. Секојдневно излегуваат на површина разни афери и се покажува длабока дисфункционалност. Како некој што бил дел од овој систем, на што должи овој распад, дали ваквите проблеми се провлекуваат одамна или се новокреирани?
-Земја со добри здравствени перформанси (со одржлив здравствен систем) е онаа која обезбедува проширување на опфатот со здравствени услуги за популацијата, со истовремено проширување на финансиската заштита во контекст на добри здравствени резултати кај популацијата со просечни или ниски примања. Колку се повисоки приватните трошоци за здравство, толку системот има полоша здравствена заштита.
Проблемите во финансирањето во здравството стануваат сè поголеми и поради економските кризи, но излегоа на виделина и поради пандемијата на ковид-19. Тие настануваат и поради зголемувањето на трошоците за здравство, бидејќи со стареење на популацијата, растат и хроничните незаразни болести. Исто така, се појавуваат нови и сè поскапи третмани.
Анализата на главните причини за смрт покажува сличности со повеќето ЕУ земји. Главните причини за смрт се болестите на циркулаторниот систем, но Македонија има 2,5 пати повисока стапка на смртност за овие болести од ЕУ просекот. Имено, речиси кај сите главни причини за смрт статистиката покажува дека смртноста е двојно, а за некои и тројно поголема во Македонија (инфекции, цереброваскуларни болести, дијабетес, вкупни малигни неоплазми, рак на грлото на матката, рак на дојката, болести поврзани со пушењето). Кај менталните болести статистиката е подобра, најверојатно поради слабата дијагностика, односно немање реална база на податоци. Стапките на смртност од ковид-19 се во врвот на земјите со највисоки стапки во Европа.
За да се намали оптоварувањето со болести (burden of disease) унапредувањето (примарната превенција) на општото здравје станува неопходно. Здравото население и здравата работна сила се врвни интереси на сите држави во светот. Товарот паѓа токму на јавното здравство кое треба да обезбеди достапност на медицинските услуги и болничко лекување, но и превентивна заштита. Но, ефикасната и современа здравствена заштита на населението претставува проблем за земјите во развој, особено на оние со низок доход.
Според бруто домашниот производ (БДП) по глава на жител, Македонија се рангира на самото европско дно.
Една од основните слабости на здравствениот систем е ниското ниво на средства што од БДП се одвојуваат за здравствената заштита – само околу 7,5% (податок за 2023 година). Тоа ниво е недоволно за квалитетна здравствена заштита. При растечките потреби за здравствени услуги, недостигот на финансиски средства се одразува врз ресурсите. Болниците се во добар дел руинирани, недостига опрема, санитетски материјали, лекови, средства за дезинфекција, храната е несоодветна за болнички установи и сиромашна со нутриенти, хигиената е на неприфатливо ниско ниво, што генерира високи ризици за ширење на интрахоспитални инфекции (најчесто со резистентни бактериски соеви). Оттаму, квалитетот на здравствените услуги неизбежно опаѓа.
Во нашиот здравствен систем болничкото лекување (секундарна здравствена заштита) е доминантно поставено. Имаме повеќе болници отколку што се потребни според демографските параметри. Болничките капацитети во внатрешноста на земјата се недоволно искористени, дури под 60 отсто. Постојат разлики во внатрешната ефикасност на болниците, со значителни варијации во просечната должина на престој и трошоците за слични третмани низ болниците во целата земја. Оттаму, регионалниот квалитет во пружањето на здравствената заштита е нерамномерен. Услугите се, главно, неефикасни и неквалитетни. Сето тоа резултира пациентите да се упатуваат на терцијарно ниво.
Примарната здравствена заштита, која треба да биде база на пирамидата на здравствениот систем, покажува бројни слабости. Се проценува дека преку 80 отсто од здравствените услуги би можело да се задоволуваат на примарно ниво. Истовремено, на тоа ниво, задолжително би требало да се спроведува и примарна превенција на здравјето. Тоа подразбира унапредување на здравјето преку здравствена едукација (што е законска обврска) и специфична примарна превенција за одделни заразни и хронични незаразни заболувања. Ефектот од успешните мерки на примарната превенција би бил намалување на напливот на пациенти кон повисоките нивоа (секундарното – специјалистичко-консултативно и болничко – и терцијарното). Зошто? Затоа што природниот тек на дел од болестите (на пример, хипертензија) би се сопирал со прекин на изложувањето на одредени фактори на ризик (готварска сол, седантерски животен стил и дебелина – ако докторот успее да го едуцира граѓанинот – не е тој сѐ уште пациент – да го намали внесот на сол, да почне редовно да вежба и да ја намали тежината). Со преземените интервенции во животниот стил, кај него нема ниту да дојде до појава на хипертензија! Граѓанинот нема да стане пациент! И токму тука лежи „вистината“ во медицината – токму во спречувањето воопшто да не настане болест кај човекот! Можеби ќе дојде ден, кога ќе се смета за неуспех ако матичниот доктор дозволи некој да стане пациент. Ако навистина еден ден се постигне 80 отсто од болестите да се спречат уште на примарното здравствено ниво, тогаш оние преостанатите 20 отсто ќе добијат значајно поквалитетен третман во секундарното здравство. Терцијарното здравство, пак, би било резервирано само за најтешките и најкомплицираните случаи. Што би значело и заштеда на финансиски средства во ФЗО.
Сепак реалноста е малку поинаква.
-Да. Едукативните активности во примарната здравствена заштита денес најчесто се спроведуваат само формално, без видливи ефекти, зашто критериум за плаќање не се ефектите (перформансите) од едукацијата (на пример, бројот на граѓани кои прекинале со пушење, кои ја намалиле телесната тежина, кои го нормализирале крвниот притисок или го регулирале дијабетесот итн.). Критериум е само поднесување доказ дека одредена едукација е одржана на конкретен број граѓани (на пример, број на покани за едукација). И толку. Значи, отсуствува вистинска мотивација кај докторите, кои само формално ги спроведуваат овие активности (едукација), само за да си обезбедат исплата од ФЗО (во контекст на променливата компонента од 30 отсто). И околу 97-8 отсто успеваат да наплатат дури 100 отсто од средствата.
Автономниот третман (дијагностика и лекување) на одредени заболувања (освен банални состојби, како што се настинки, проливи…) од страна на матичните доктори најчесто нема значајно место, заради ретко поседување на скапа опрема и ограничена можност за ординирање на специфични лекарства. Наместо тоа, претежно даваат терапија на пациенти препишана од специјалист.
Матичните доктори најчесто играат улога на пренасочувачи („скретничари“) на пациентите (често на нивно барање) кон секундарното и терцијарното ниво, наместо да бидат „чувари на портите“ кон тие нивоа. Што секако значи поголемо оптоварување на ФЗО. Заради тоа, здравствениот систем е недоволно ефикасен и ефективен и истовремено покажува знаци на долгорочна неодржливост.
На сите нивоа не постои системско следење на квалитетот на здравствените услуги, иако тоа е законска обврска.
Сметате дека коренот на проблемите во терцијарната здравствена заштита е во слабоста на организираноста на примарната заштита?
-Тоа е само нормален след на работите. Терцијарната здравствена заштита, пред сѐ, концентрирана во Универзитетскиот клинички центар, покажува знаци на нефункционалност и дезинтегреција што доведува и до зголемени административни трошоци.
Недостасува високостручен, виши и среден медицински кадар во здравствените институции на сите нивоа, наспроти преобемната администрација вработена според непрофесионални критериуми (партиска припадност, непотизам). Менаџерскиот кадар генерално, не поседува задоволителни познавања од здравствениот менаџмент, организација во здравството и здравствената економика.
Евидентен е и скромниот капацитет на институциите на превентивната здравствена заштита, претежно заради ограничени кадровски ресурси.
Еден од проблемите е свесното пренасочување на пациентите од јавното во приватното здравство, заради што постои континуирано незадоволство на пациентите, но и мигрирање на лекарите од јавното во приватното здравство или нивно иселување во странство.
Позитивната листа на лекови на товар на ФЗО е дополнителна слабост во здравствениот систем бидејќи е застарена, односно таа не се ревидира и не се проширува со нови иновативни лекови на годишно ниво, што се одразува врз квалитетот на здравствена заштита.
Дали на ова се надоврзуваат и слабостите на проектот Мој термин?
-Во 2013 година е воспоставен електронскиот здравствен систем Мој термин кој требаше да го помага упатувањето и закажувањето на прегледи, да служи за водење на електронска здравствена документација за осигурениците и следењето на интервенциите и препишувањето лекови. Со неговото воведување требаше да се овозможи транспарентност на процесот на закажување на прегледи, како и скратување на времето на чекање.
Меѓутоа, масовното упатување на пациенти од примарното и секундарното кон терцијарното ниво предизвика „задушување“ на системот Мој термин. Времето на чекање за одредени прегледи и интервенции енормно се продолжи. Тоа создаде плодна „почва“ за коруптивни однесувања, како од страна на пациентите (за да добијат термин порано), така и од страна на одделни доктори кои отворено им нудат на пациентите побрза услуга за одреден надомест.
Можностите за корупција се потенцираа и со давање законска можност на докторите (кои задоволуваат одредени стручни критериуми според закон) да извршуваат дополнителна дејност во матичната јавна здравствена установа или во приватна здравствена установа, по работното време (член 222 од Законот за здравствена заштита). Па така, честопати се случува, одделни доктори свесно да наведуваат пациенти (кои, инаку, долго би чекале на официјален термин) да прифатат преглед или интервенција во склоп на својата дополнителна дејност. А тоа се плаќа приватно! Овде недвосмислено станува јасно дека одделни доктори ниту имаат лични морални квалитети, ниту ги познаваат принципите на професионалната (медицинската) етика. За жал, коруптивното однесување на поединци – не само доктори – предизвикува трајна штета врз угледот на целата професионална фела.
Голем број пациенти, не можејќи да чекаат официјален термин заради итноста на здравствениот проблем, одат во приватните болници. При што, огромен број и буквално осиромашуваат.
Која е таа дозволена, нормална граница на влезот на приватното здравство во едно општество?
-Дојдовме во ситуација процентот кој осигурениците го плаќаат од својот џеб за добивање на здравствени услуги да се искачи на неверојатни 41 отсто. Секако, тука влегуваат и приватни плаќања за лекови кои ги нема на позитивната листа, за помагала и друго. Според Светската здравствена организација толерантно ниво на приватни плаќања како процент од вкупните здравствени расходи се движи меѓу 15 и 30 отсто. Сите приватни плаќања над 30 отсто се нарекуваат „опасна зона“, бидејќи голем е ризикот од осиромашување на граѓаните.
Овде треба да се спомне и појавата на коруптивни однесувања и во текот на редовните прегледи и интервенции. За волја на вистината, коруптивното однесување на одделни доктори го охрабруваат и самите пациенти. Огромно мнозинство од нив речиси редовно нудат парична награда (покрај веќе стандардните подароци – пијалак, кафе и бонбониера) на докторите што им пружиле здравствена услуга. Наводно, тоа било наша традиција…
Недостасува глобален информатички систем кој би ги вмрежил сите сегменти на здравствениот систем. Со таков систем, покрај другото, би било можно да се контролира не само функционирањето на сите сегменти на здравствениот систем, туку би овозможил и евалуација на квалитетот на здравствените услуги, со цел за оптимизација на трошоците и дистрибуцијата на сите ресурси. Исто така, при изборот и воведувањето на современи медицински технологии, апарати, процедури, лекови, ќе може да се прави анализа на придобивките наспроти трошоците.
Посебен, долгогодишен проблем претставува Мрежата на итна медицинска помош (ИМП). Таа се заснова на 33 здравствени домови кои ја покриваат целата територија на државата. Секоја ИМП обезбедува дијагностички и терапевтски услуги за итни случаи опасни по живот и други итни случаи и е на првата линија во кризи и итни случаи. ИМП презема мерки на лице место за реанимација и интензивна нега и обезбедува транспорт до најблиската здравствена установа за потребното лекување, рехабилитација и реинтеграција. Во моментов, ИМП располага со 160 возила, од кои 90 отсто се користат повеќе од 10 години и 50 отсто – повеќе од 15 години. Поголемиот дел од возилата не се опремени според стандардите на ЕУ и се во лоша техничка состојба. Нивната употреба и одржување се скапи и неефикасни. Понатаму, не постои соодветен електронски систем за управување и следење на целосниот возен парк на возилата за брза помош низ целата земја.
Проблемот ќе се решава од страна на Европската Унија преку инструментот IPA-III, наменет за пружање помош на земјите од Западен Балкан. Не располагам со информации дали е почната реализацијата.
Потенцијална опасност демне ако во иднина би се соочиле пак со некоја глобална здравствена криза, што не е неверојатно со оглед на глобалното затоплување и интензивната циркулација на луѓе и стоки низ светот. Имено, пандемијата на ковид-19 недвосмислено покажа дека здравствените системи во светот, а особено во сиромашните земји каква што е нашата, немаат капацитет да се носат адекватно со такви предизвици. Сведоци сме како помина Македонија. Анализата на смртноста од ковид-19 покажа дека Македонија е меѓу лидерите, за жал, по стапката на смртност во Европа, но и во светот. Доволно е само да го спомнеме фактот дека примарната здравствена заштита, која и теоретски и во пракса се докажа дека во светот претставуваше столб за добро менаџирање со катастрофи, вклучувајќи и пандемии, во Македонија има бројни слабости. Да не ги споменуваме ограничените ресурси (кадровски, материјални, инфраструктура) недоволни и во „нормални“ околности. Сето ова укажува дека здравствениот систем не ни е подготвен да функционира во услови на кризи.
Се стекнува впечаток дека со години здравствениот систем функционира „од ден за ден“, стихијно, без визија.
-Визијата се обезбедува со изготвување на стратегија. Сите развиени здравствени системи во светот функционираат врз основа на долгорочни национални стратегии. И кај нас постои „Стратегија за здравство, 2021-2030 година“, ама нефункционална. Може да се најде на интернет страницата на Министерството за здравство. Меѓутоа, не постои Акциски план за нејзина реализација. Таа не е поставена на интернет страницата на Владата во листата на приоритетни стратегии. Се наметнува заклучок дека за Владата здравството не е приоритет.
Инаку, стратегијата за здравство треба да претставува „устав“ во здравството!
Стратешките цели треба да бидат почитувани од секоја власт, без оглед на политичката „боја“. Дозволени се варијации само во оперативните мерки за нивно достигање, во зависност од актуелните околности и расположливите ресурси.
За да се операционализираат сите стратешки цели утврдени во Стратегијата за здравје 2021-2031, потребно е тие да се приоритизираат, да се квантифицираат фискалните импликации и да се дефинираат детални акциски планови за сите цели.
Особено внимание мора да се посвети на механизмите на следење, квантифицирање и унифицирање на квалитетот на здравствените услуги низ целата територија на државата и квалитетот на лековите.
Кои се точките каде најмногу попушта системот?
-Најслабите точки во здравствениот систем се:
Финансиска неодржливост. Недостатокот на финансиски ресурси е еден од најголемите предизвици за здравствениот систем. Ова може да резултира во недоволно финансирање за обнова на инфраструктурата, набавка на опрема и медикаменти, како и за исплата на медицинскиот кадар.
Недостаток на квалифициран медицински кадар. Недостатокот на доволно квалифицирани лекари, медицински сестри и други здравствени работници може да ја ограничи способноста на системот да пружи квалитетни и комплетни здравствени услуги.
Застарена инфраструктура и опрема. Многу здравствени установи се со застарена инфраструктура и опрема, што може да доведе до недоволно квалитетни услуги и да ги ограничи можностите за дијагностика и лечење.
Недостаток на лекови. Забавувањата во доставата и недостигот на лекови и медицинска опрема може да влијаат врз лекувањето на пациентите и да ги изложи на ризик од компликации и зголемени трошоци.
Корупција и непотизам – пациентите што можат да ги корумпираат докторите и други здравствени работници имаат полесен пристап до здравствените услуги.
Нееднаков пристап до здравствените услуги – пристапот до здравствени услуги не е рамномерно распределен во целата земја. Пациентите во руралните области или од маргинализираните заедници често имаат помал пристап до здравствени услуги. Тоа е непочитување од Законот за заштита на правата на пациентите (член 3, точка 3) и Европската повелба за правата на пациентите.
Дали можеби со ваквото нефункционално здравство се оди кон некој интегриран систем со приватното здравство? Што е потребно да се направи?
-Во моментот, Македонија има делумно интегриран систем на државното и приватното здравство на ниво на примарната здравствена заштита (мрежа на здравствени установи). Меѓутоа, интеграцијата на државниот и приватниот сектор во здравствената заштита во Македонија е недоволна и неефикасна. Приватните болници сѐ уште претставуваат паралелен систем на јавниот. Потребно е да се воспостави еден единствен интегрален систем во кој нема да биде важна сопственоста. Затоа што сите вршат дејност од јавен интерес.
Интегрирањето на јавните и приватните установи може да донесе неколку предности.
Поголем пристап до здравствени услуги – интеграцијата може да овозможи поголем пристап до здравствени услуги за граѓаните, особено за оние кои не можат да добијат потребна услуга во јавните здравствени установи.
Подобро користење на ресурсите – интеграцијата може да помогне за подобро користење на ресурсите, вклучувајќи го лекарскиот кадар, опремата и финансиите.
Подобар квалитет на услугите.
За да се постигне успешна интеграција, потребно е да се внесат измени во Законот за здравствена заштита и други законски акти и треба да се воведат стандарди за квалитетот на здравствената нега кои ќе бидат аплицирани и во државните и во приватните установи.
Бевме сведоци на случаи доктори во јавно здравство кои наместо во државна квота, оперираат приватно. Како може да се избегнат ваквите злоупотреби?
-Злоупотребите каде доктори од државните здравствени установи оперираат приватно наместо во државните квоти можат да се избегнат со неколку мерки.
Строга примена на законот. Какви било злоупотреби или невообичаени практики треба да бидат истражени и казнети.
Надзор и ревизија. Постојан надзор и ревизија на работата на докторите и другите здравствени работници во јавните установи може да помогне во откривање на злоупотреби и несоодветно постапување.
Транспарентност и одговорност. Транспарентноста и отчетноста во работата на државните здравствени установи може да ја намали можноста за злоупотреба. Може да биде корисно поставување на механизми за докажување на извршената работа и јавно објавување на информации.
Подигнување на свеста. Граѓаните треба да бидат информирани за нивните права и како да се заштитат од злоупотреби во здравствениот систем.
Етички кодекс и дисциплински мерки. Во здравствениот систем треба да се инсистира на почитување на медицинската етика. Доколку се откријат злоупотреби, треба да се применат адекватни дисциплински мерки.
Подобрувањето на условите за работа, вклучувајќи плати, работни услови и опрема, може да ја намали потребата на докторите да работат приватно како дополнителен извор на приходи.
Засилување на капацитетите во јавните установи. Инвестирањето во здравствениот систем за подобрување на капацитетите и намалување на чекањата за операции и процедури може да ги намали потребите на докторите за работа во приватните клиники.
Фондот за здравство драстично ги укина операциите покриени од Фондот во приватните установи на сметка на државните. Оваа одлука ја донесе Фондот еден ден пред завршување на 2023 година. Тоа значи дека сите оние кои чекаат на операции во приватните установи немаат право на избор, на пример дозволени се 52 операции на Клиника и по 2 во двете приватни здравствени установи. Дали пациентот има право на избор. Како да се овозможи овој принцип на работа?
-Ако првично, кога се правел списокот на пациенти за операции во приватните установи, постоела одлука на ФЗО дека ќе ги покрие тие операции и ако пациентите се пријавувале под тој услов, тогаш, тоа така требало да остане до крај, за сите што се на списокот. Ваквата одлука, без нивно знаење и волја, ги дискриминира и ги става во незавидна положба да избираат дали ќе останат и понатаму на списокот и сами ќе си ги сносат трошоците за операциите или ќе се откажат. А ако се откажат можно е да се соочат со непотребно влошување на здравствената состојба. Оттаму, одлуката на ФЗО претставува флагрантна повреда на нивните права, согласно Законот за заштита на правата на пациентите (член 3, точка 3), како и прекршување на Европската повелба за правата на пациентите. Прекршено е и уставното начело (член 39) дека „на секој граѓанин му се гарантира правото на здравствена заштита.“
Дали воведувањето на конкуренција во здравствениот систем, во смисла на приватен фонд за здравство како што е направен пензискиот фонд може да донесе подобри услуги и подобро менаџирање со средствата на граѓаните?
-Ние веќе имаме Закон за доброволно здравствено осигурување со кој се регулира доброволното осигурување во форма на дополнително и приватно здравствено осигурување, како надополнување на задолжителното осигурување преку Фондот за здравствено осигурување. И сѐ повеќе граѓани се решаваат да станат „доброволни“ осигуреници.
Реформирањето на системот на здравствено осигурување аналогно на пензискиот фонд, со што би се вовела конкуренција во оваа област, би довело до низа позитивни ефекти. Конкуренцијата може да го стимулира подобрувањето на квалитетот на услугите. Здравствените установи би биле приморани да бидат поефикасни и да нудат подобри услуги за да ги задржат своите клиенти.
Конкуренцијата може да ги поттикне здравствените установи да менаџираат со своите средства поефикасно. За да бидат конкурентни, можеби би биле во потрага по начини да ги намалат трошоците и да ги оптимизираат операциите.
Воведувањето на приватни фондови за здравство може да им обезбеди на граѓаните поголем избор и побрз пристап до здравствени услуги, што може да резултира во подобро задоволство кај пациентите.
Ваквата реформа веројатно донекаде ќе ублажи одредени ефекти од постапките на ФЗО произлезени од неговата монополска позиција.
А.Д.
